y espondilolistesis. Determinadas actividades deportivas, en
las que se realiza una hiperextensión y una carga
rotatoria repetitiva en la columna lumbar, pueden producir
espondilólisis y espondilolistesis en personas
jóvenes. En deportistas de elite que participan en
deportes de alto
riesgo, como
el buceo o la gimnasia, la
incidencia de espondilólisis llega a ser de hasta un 47%.
La espondilolistesis puede asociarse a una disfunción
neurológica en pacientes con displasia congénita de
las carillas lumbo-sacras y displasia del sacro. Estos defectos
congénitos permiten que el desplazamiento anterior del
cuerpo vertebral de L5 con elementos posteriores intactos
comprima a las raíces nerviosas de L5 y también a
las raíces sacras. Se ha visto que la listesis progresa en
el 25-30% de los pacientes, pero que rara vez avanza más
allá del 30% de la vértebra subyacente. En su
estudio sobre la historia natural de la
listesis. Los niños y
adolescentes
con espondilolistesis displásicas tienen más
probabilidades de sufrir lesiones neurológicas, y
también un mayor riesgo de deformidades progresivas que
los pacientes con espondilolistesis ístmicas (tipo II de
Wiltse-Newman). Los niños diagnosticados antes del
estirón de la adolescencia,
las niñas y los que presentan más del 50% de
deslizamiento son los que tienen más probabilidades de
progresar. La anomalía neurológica más
habitual es la contractura de isquiotibiales. Considero
importante la revisión de este tema ya que es de vital
importancia diagnosticar oportunamente esta enfermedad y para
ofrecer un tratamiento adecuado a los pacientes desde una edad
temprana y así poder evitar
una limitación funcional, en ocasiones permanente.
DESARROLLO
En la literatura se ha informado
que varios factores predisponen la patogénesis y desarrollo de
espondilolistesis degenerativa (DSPL), como la orientación
sagital de uniones de las facetas lumbares, factores hormonales,
ligadura, hiperlaxitud y morfología
iliolumbar. Sorprendentemente, pocos estudios se refieren al
impacto de la alineación del espinopélvica y sobre
todo, la influencia de la forma de la pelvis. (1).
La espondilolistesis degenerativa (DS) es una enfermedad que
causa estenosis lumbar y dolor en la parte baja, es común
en mujeres de mediana edad. Ocurre como resultado de las
anormalidades morfológicas de la lámina y las
uniones facetarias o es debido a los cambios degenerativos
intervertebrales, los discos y las uniones facetarias. El
desarrollo de DS es asociado con la unión de la faceta
sagital y reducción en la dimensión de la faceta
coronal. Ha y cols., informaron que niveles más altos de
expresión de receptores de estrógeno agravaron los
cambios degenerativos en el cartílago articular de las
uniones facetarias, y sugirió que estos cambios
contribuyen a la patogénesis de DS en las mujeres
postmenopáusicas. Sharman y cols., encontraron que la DS
era consistentemente asociada con los cambios degenerativos en la
unión facetaria y el ligamento de unión. Las
metaloproteinasas de la matriz son
responsables en la degradación o modificación de
moléculas de la matriz extracelular e incluye más
de 20 enzimas. La
metaloproteinasa de la Matriz-3 (MMP-3) juega un papel en la
degradación de la matriz del cartílago articular en
la artritis del reumatoide, la osteoartritis, y en los tejidos de los
discos lumbares con degeneración. La actividad de MMP-3 se
ha descubierto en el cartílago articular, membranas
sinoviales, y discos intervertebrales. (2).
La actitud
inicial apropiada es el tratamiento no quirúrgico,
incluyendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
modificación de actividades y fisioterapia. En el momento
actual, la descompresión aislada ocupa un papel limitado
en el manejo de la espondilolistesis degenerativa, por lo que no
se recomienda. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad
de lograr una artrodesis sólida, para aumentar la
probabilidad de un buen resultado a largo plazo. En la
mayoría de los casos, esto obligará a añadir
una instrumentación rígida con tornillos
pediculares en la intervención inicial. (3).
El tratamiento precoz mediante inmovilización con
ortesis ha dado mejores resultados que la sola limitación
de las actividades. El tratamiento precoz con ortesis
también es más eficaz que si la ortesis se usa tras
un período inicial de prueba con limitación de las
actividades. La inmovilización a tiempo
completa mediante una ortesis toraco-lumbo-sacra (OTLS), con o
sin extensión al muslo, o mediante un yeso en espica en
forma de pantalón de una sola pierna durante 6 a 12
semanas, estará indicada en niños o adolescentes
con reacciones de estrés en
la pars. Una vez que se logre una rotación y
extensión indoloras y que la TC seriada muestre una
consolidación progresiva, la inmovilización
podrá retirarse. Tras ello y un período de
fisioterapia, podrán reiniciarse gradualmente las
actividades habituales. Si no se observa consolidación en
la TC pero los síntomas han desparecido, seguramente se
deberá a la existencia de una unión fibrosa. Esta
unión fibrosa de los defectos de la pars normalmente
indica inestabilidad, y de hecho muchas veces produce buenos
resultados clínicos, con posibilidad de realizar todas las
actividades previas. La cirugía estará indicada
cuando los pacientes no respondan clínicamente, a pesar de
un mínimo de 6 meses de tratamiento conservador. Los
niños y adolescentes con espondilolistesis
displásicas de bajo grado tienen mayor riesgo de
progresión, de desarrollo de déficit
neurológicos y de necesidad de tratamiento
quirúrgico. Los niños y adolescentes con
espondilolistesis sintomáticas de alto grado,
independientemente del tipo que sean, normalmente no responden
tan bien al tratamiento conservador. (4).
El tratamiento quirúrgico de las espondilolisis y
espondilolistesis de bajo grado de niños y adolescentes
estará indicado cuando el tratamiento conservador fracase.
En pacientes con defectos de la pars de L5 o en aquellos
con espondilolistesis displásica, la artrodesis in
situ será una intervención adecuada. Otras
opciones eficaces son la reparación de la pars
mediante tornillos, cerclaje alámbrico desde las
apófisis transversas hasta las apófisis espinosas y
la fijación con tornillos pediculares y ganchos laminares.
El tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis de alto
grado es un tema todavía controvertido. Se ha demostrado
que la fusión
espinal combinada con inmovilización en yeso es efectiva
en cuanto a aliviar el dolor lumbar y mejorar los síntomas
neurológicos. Las técnicas
de reducción y fusión instrumentada permiten
mejorar el equilibrio
sagital y facilitan la rehabilitación. Sin embargo, estas
técnicas tienen un mayor riesgo de producir lesiones
neurológicas. (5).
Liberación, reducción, fijación y
fusión son los objetivos
fundamentales de los procedimientos
encaminados a mejorar la espondilolistesis. El uso de tornillo
intersomático adicional arroja resultados similares a los
reportados en trabajos como los de Slosar y colaboradores y
otros, en los que se han utilizado cajas intersomáticas
con fusión intersomática y preservación de
la reducción; Semejante a lo reportado por Miyakoshi, la
altura intervertebral se vio modificada hacia la
reducción. El sistema de placas
INO (sistema semirrígido) no tiene cualidades para
proteger el nivel suprayacente. . El sistema INO (sistema
semirrígido) mantiene la reducción de
espondilolistesis. . Es recomendable INO + FPL (sistema
semirrígido) + fusión posterolateral en listesis
prequirúrgica grados 1 y 2, e INO + tornillo + FPL
(sistema semirrígido) + fusión posterolateralen
listesis prequirúrgica grados. (6).
CONCLUSIONES
La espondilólisis y la espondilolistesis son causas
frecuentes de dolor lumbar en niños y adolescentes. Varios
factores predisponen la patogénesis y desarrollo de
espondilolistesis degenerativa. El desarrollo de
espondilolistesis degenerativa es asociado con la unión de
la faceta sagital y reducción en la dimensión de la
faceta coronal. La incidencia de espondilólisis y
espondilolistesis es particularmente alta en sujetos que
participan en deportes que producen cargas excesivas en la
columna lumbar. Aunque las mujeres ancianas son las que
más probabilidad tienen de sufrir síntomas
derivados de la estenosis del canal y de la espondilolistesis
degenerativa. Para diagnosticar y tratar eficazmente a los
pacientes con tipos específicos de espondilólisis y
espondilolistesis, es importante realizar una buena
valoración clínica y diagnóstica. La
descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo
de la espondilolistesis degenerativa, por lo que no se
recomienda. El tratamiento precoz mediante inmovilización
con ortesis ha dado mejores resultados que la sola
limitación de las actividades. El tratamiento precoz con
ortesis también es más eficaz que si la ortesis se
usa tras un período inicial de prueba con
limitación de las actividades. La inmovilización a
tiempo completa mediante una ortesis toraco-lumbo-sacra con o sin
extensión al muslo. El tratamiento quirúrgico de
las espondilólisis y espondilolistesis de bajo grado de
niños y adolescentes estará indicado cuando el
tratamiento conservador fracase. Es recomendable sistema
semirrígido + fusión posterolateral en listesis
prequirúrgica grados 1 y 2, el sistema semirrígido
+ tornillo + fusión posterolateral en listesis
prequirúrgica (sistema semirrígido) + fusión
posterolateral en listesis prequirúrgica grados. En el
presente trabajo hemos
abordado desde la etiología aceptada hasta el día
de hoy, así como las distintas recomendaciones de
tratamiento sugerida por los expertos, mismos que van desde un
tratamiento conservador hasta el invasivo como lo es el
quirúrgico. Y queda claro que el tratamiento
quirúrgico será necesario en aquellos pacientes con
síntomas persistentes a pesar del tratamiento conservador
y en los que muestren algún tipo de afectación
neurológica. En la rotación por el servicio de
salud en el trabajo, un
considerable número de pacientes son portadores de esta
enfermedad, lo que los condiciona a incapacidades frecuentes.
Algunos trabajos recientes a corto plazo han demostrado la
eficacia de
añadir suplementos biológicos para ayudar a
conseguir una artrodesis sólida. Hacen falta estudios
prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las
tecnologías futuras, como por ejemplo la
estabilización dinámica, en el manejo del paciente con
espondilolistesis lumbar degenerativa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barrey C., Jund J., Perrin G., Roussouly P.
SPINOPELVIC ALIGNMENT OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE
SPONDYLOLISTHESIS. NEUROSUGERY. 2007; 61(5): 981-986.
2. Oh I., Ha K. Matrix Metalloproteinase-3 on
Ligamentum Flavum in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis.
SPINE. 2009; 34(16):E552-E557.
3. Majid K., Fischgrund J. Espondilolistesis lumbar
degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento. J Am
Acad Orthop Surg. 2008; 7(5): 299-306.
4. Cavalier R., Herman M., Cheung E., Pizzutillo P.
Espondilósis y espondilolistesis en niños y
adolescentes: I. Diagnóstico, historia natural y
tratamiento conservador. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 5(6):
387-394.
5. Cheung E., Herman M., Cavalier R., Pizzutillo P.
Espondilósis y espondilolistesis en niños y
adolescentes: II. Tratamiento quirúrgico. J Am Acad
Orthop Surg. 2006; 5(7): 446-456.
6. Rosales-Olivares L., Ruiz-Morfin A.,
Miramontes-Martínez V., Alpízar-Aguirre A.,
Reyes-Sánchez A. Repercusión en la estabilidad
del segmento suprayacente después de la
fijación de la espondilolistesis. Estudio comparativo
de dos sistemas. Cir Ciruj. 2006; 74(1): 27-35.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año
medicina
familiar
Noviembre 2009
Salud en el trabajo
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |